Transport

Personne responsable

Nom(champ obligatoire)

Prénom(champ obligatoire)

Entreprise(champ obligatoire)

Numéro de téléphone(champ obligatoire)

E-mail(champ obligatoire)

IBAN ou numéro de CP

Soumis à la TVA

Oui

Non

Circonstances du sinistre

Date du sinistre ou de la constatation d’un problème(champ obligatoire)

Lieu du sinistre (adresse)(champ obligatoire)

Circonstances du sinistre(champ obligatoire)

Description du sinistre

Nom/adresse où la marchandise peut être inspectée

Nom/adresse de la personne ayant causé le dommage

Notes

Itinéraire

Expéditeur

Destinataire

Lieu de départ/de réception

Date de départ/réception

Qui a effectué le chargement/l’arrimage/le déchargement?

Notes

En cas de dommage lors d’un salon/une exposition

Nom du salon

Localité

Durée (du/au)

Rapport de police

Un rapport de police a-t-il été établi?

Oui

Non

Si oui: poste de police, date du signalement et personne responsable

Informations générales

Le dommage a-t-il été noté sur les documents de livraison?

Oui

Non

Si ce n’est pas le cas, pourquoi?

Une lettre de responsabilité a-t-elle été envoyée au transporteur?

Le dommage a-t-il été expertisé par des représentants du transporteur?

Nom de l’expert du transporteur

Où se trouvent les marchandises endommagées?

Existe-t-il une autre assurance pour ce sinistre?

Branche et assureur

Divers

Remarques

Annexes possibles (veuillez cocher les documents joints)

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Max. taille fichier: 5 MB, Max. fichiers: 5.

(N’hésitez pas à nous faire parvenir d’autres documents à l’adresse schaden@verlingue.ch.)

Veuillez remplir votre déclaration de sinistre