DÉCLARATION DE SINISTRE

Veuillez remplir votre déclaration de sinistre

Dommages avec des véhicules à moteur (plaque d’immatriculation disponible)

Zuständige Person

Nom(champ obligatoire)

Prénom(champ obligatoire)

Entreprise(champ obligatoire)

Numéro de téléphone(champ obligatoire)

E-mail(champ obligatoire)

IBAN ou numéro de CP

Soumis à la TVA

Nein

Conducteur/conductrice

Nom

Prénom

Rue et numéro

NPA

Localité

Date de naissance

Permis de conduire depuis

Informations sur le sinistre

Date du sinistre ou première constatation d’un problème (champ obligatoire)(champ obligatoire)

Lieu du sinistre (adresse)(champ obligatoire)

Circonstances du sinistre(champ obligatoire)

Propre véhicule (marque et type)

Véhicule

Plaque d’immatriculation(champ obligatoire)

En cas de dommages matériels sur votre propre véhicule

Qu’est-ce qui a été endommagé?

Montant du dommage

À qui confiez-vous la réparation?

Quand? (réparation planifiée)

Notes

En cas de dommages causés à des choses/véhicules de tiers

Qu’est-ce qui a été endommagé?

Véhicule de la personne lésée

Nom de la personne lésée

Adresse, e-mail, no de tél. de la personne lésée

Notes sur les dommages causés à des choses de tiers

Vous considérez-vous coupable de l’accident?

En cas de dommages corporels

Nom

Prénom

Type de blessure

Nom du médecin

Notes sur le dommage corporel

Rapport de police

Un rapport de police a-t-il été établi?

Oui

Non

Si oui: poste de police, date du signalement et personne responsable

Divers

Remarques

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Max. taille fichier: 2 MB.

(N’hésitez pas à nous faire parvenir d’autres documents à l’adresse schaden@verlingue.ch.)